Положение о благотворительной программе  

 «Адресная помощь детям и молодёжи с тяжёлыми заболеваниями»

СОДЕРЖАНИЕ:

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ…………………………3

2. УПРАВЛЕНИЕ ПРОГРАММОЙ…………………………………….……….3

3. УЧАСТНИКИ ПРОГРАММЫ…………………………………………….….4

4. ОПИСАНИЕ МЕХАНИЗМОВ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПРОГРАММЫ…….….5

4.1. Сбор благотворительных взносов и пожертвований на реализацию Программы……….5

4.2. Рассмотрение заявок на участие в Программе и отбор Благополучателей……………….       5

4.3. Организация предоставления адресной благотворительной помощи.…………………….8

4.4. Организация взаимодействия с Лечебными учреждениями…………………………….…..9

4.5. Отчеты о целевом использовании пожертвований………………………………………….10

5. БЮДЖЕТ (СМЕТА) ПРОГРАММЫ………………………………………………10

6. СРОК РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ……………………………………………….11

7. ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В ПРОГРАММУ……………………….…11

Приложение №1……………………………………………………….………12

Приложение

№ 2…………………………………………………………………13

Приложение

№ 3………………………………………………………………14

Приложение

№4…………………………………………………………15

Приложение

№ 5………………………………………………………………16

Приложение

№ 6………………………………………………………………

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ

1.1.    Благотворительная программа «Адресная помощь детям и молодёжи с тяжёлыми заболеваниями (далее по тексту – Программа) разработана и утверждена в соответствии с законодательством Российской Федерации о благотворительной деятельности и благотворительных организациях» от 11 августа 1995 года N 135-ФЗ и Уставом Регионального благотворительного фонда помощи детям и молодёжи с тяжёлыми заболеваниями «Благо Дарю (далее по тексту – Фонд).

1.2.    Целью Программы является формирование имущества на основе добровольных взносов и пожертвований, а также иных, не запрещенных законом поступлений, и последующее его использование на оказание адресной благотворительной помощи детям и молодёжи с тяжёлыми заболеваниями.

1.3.    Достижение цели Программы предусматривает организацию и проведение следующих основных мероприятий, направленных на:

• сбор благотворительных взносов и пожертвований на реализацию Программы;
• рассмотрение заявок на участие в Программе и отбор участников Программы – субъектов получения адресной благотворительной помощи (Благополучателей);
• организацию предоставления адресной благотворительной помощи;
• организацию взаимодействия с Лечебными учреждениями, поставщиками лекарственных препаратов, медицинской техники и изделий медицинского назначения;
• организацию формирования и доведение до сведения жертвователей отчетов о целевом использовании предоставленных взносов и пожертвований.

1.4.    В рамках реализации Программы по решению органов управления Программой могут разрабатываться и осуществляться иные мероприятия, направленные на достижение целей Программы.

2. УПРАВЛЕНИЕ ПРОГРАММОЙ

2.1.    Управляющий Совет Фонда является высшим органом управления Программой, к компетенции которого относится:

• утверждение Программы, внесение в нее изменений и дополнений, утверждение текста изменений (дополнений) либо Программы в новой редакции;
• утверждение планового годового бюджета (сметы) Программы;
• изменение планового годового бюджета (сметы) Программы;
• принятие решений о сроках реализации Программы, в том числе о досрочном прекращении реализации Программы либо о продлении сроков реализации Программы;
• принятие решений о выделении адресной благотворительной помощи;
• рассмотрение жалоб заявителей на решения органов управления и должностных лиц Фонда в связи с реализацией Программы и принятие решений по таким жалобам.

2.2.    Организация работы Управляющего Совета Фонда по вопросам, связанным с реализацией Программы, осуществляется в порядке, установленном уставом Фонда.

2.3.    Исполнительный Директор Фонда осуществляет общий надзор за ходом реализации Программы. Исполнительный Директор в связи с управлением Программой:

• контролирует использование бюджета Программы;
• контролирует соблюдение законодательства Российской Федерации в связи с реализацией мероприятий Программы;
• принимает решения об организации (проведении) конкретных мероприятий в рамках реализации Программы, назначает лиц, ответственных за проведение мероприятий, устанавливает сроки и порядок осуществления конкретных действий в рамках мероприятий;
• осуществляет иные полномочия по вопросам текущей деятельности, связанной с реализацией Программы.
• по представлению Менеджера Программы принимает решения о приеме ребенка в Программу в качестве Благополучателя;

2.4.    По вопросам, связанным с реализацией Программы, Исполнительным Директором Фонда издаются распоряжения.

2.5.    Менеджер Программы – должностное лицо Фонда, действующее на основании заключенного с Фондом трудового договора и должностной инструкции. Менеджер Программы:

• координирует взаимодействие Фонда с заявителями, Благополучателями, Лечебными учреждениями, компаниями-производителями и компаниями-поставщиками лекарственных препаратов, медицинской техники и изделий медицинского назначения;
• осуществляет прием и проверку заявлений и документов на участие в Программе;
• консультирует заявителей, Благополучателей, Жертвователей и иных заинтересованных лиц по вопросам, связанным с реализацией Программы;
• организует документооборот в рамках реализации Программы.
• осуществляет отслеживание пожертвований и выплат;
• координирует взаимодействие Фонда с Жертвователями;
• формирует и предоставляет Жертвователям отчеты о целевом использовании пожертвований;
• проводит отслеживание реализации Программы, готовит отчеты о достижении цели Программы.

2.7. Эксперты Программы – лица, обладающие специальными познаниями и квалификацией в области медицины, по приглашению Фонда принимающие участие в реализации Программы в качестве добровольцев. Эксперты Программы могут быть привлечены для получения консультаций и заключений по вопросам целесообразности предписанной методики лечения. Заключения Экспертов Программы носят рекомендательный характер.

3. УЧАСТНИКИ ПРОГРАММЫ

3.1.      Участниками Программы являются:

3.1.1.   Благополучатели – лица, в отношении которых органами Фонда принято решение о включении в Программу в качестве субъектов получения благотворительной помощи;

Заявители – родители, опекуны, законные представители благополучателя.

3.1.2.   Добровольцы – физические лица, осуществляющие благотворительную деятельность в форме безвозмездного оказания услуг (выполнения работ) в рамках мероприятий Программы;

3.1.3.   Жертвователи (Благотворители) – юридические и (или) физические лица, внесшие в Фонд благотворительные пожертвования на цели реализации Программы либо без указания конкретных целей использования пожертвований, если такие пожертвования были сделаны в рамках мероприятий, проводимых Фондом в связи с реализацией Программы, либо поступили на банковский счет, указанный в Приложении № 5.

3.1.4.   Лечебные учреждения – организации, оказывающие лицензированные услуги по предоставлению медицинской помощи Благополучателям, расположенные в Российской Федерации и за рубежом, в том случае если аналогичных в РФ не имеется или их компетенция была исчерпана (должно иметься заключение эксперта).

4. ОПИСАНИЕ МЕХАНИЗМОВ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПРОГРАММЫ.

4.1.      Сбор благотворительных взносов и пожертвований на реализацию Программы.

4.1.1. Фонд обеспечивает доступными ему способами доведение до сведения неопределенного круга лиц информации о реализации Программы, ее цели, проведенных в рамках Программы мероприятиях и реквизитах банковского счета Программы для сбора благотворительных взносов и пожертвований.

4.1.2.   Акции по сбору благотворительных взносов и пожертвований на реализацию Программы могут осуществляться Фондом самостоятельно либо совместно с другими организациями на основании заключенных договоров, соглашений.

4.1.3.   Акции по сбору пожертвований в виде наличных денежных средств с использованием специальных ящиков (боксов) осуществляются только на основании заключенных Фондом договоров с третьими лицами либо на основании письменного распоряжения Исполнительного Директора Фонда, регламентирующих порядок проведения таких акций.

4.2. Рассмотрение заявок на участие в Программе и отбор Благополучателей.

4.2.1.   Заявление на включение ребенка в Программу в качестве Благополучателя составляется по форме Приложения № 1, подписывается заявителем – законным представителем ребенка (родителем, усыновителем, опекуном, попечителем) и направляется для рассмотрения Менеджеру Программы Фонда путем его направления по электронной почте, направления почтовым отправлением на почтовый адрес Фонда, путем личной передачи.

4.2.2.   К заявлению должны прилагаться следующие документы:

• ксерокопия свидетельства о рождении ребенка либо копия паспорта (для детей, достигших возраста 14 лет);
• справка МСЭ – медико-социальной экспертизы (справка, подтверждающая инвалидность ребенка) действительная на дату подачи заявления;
• справка о полном диагнозе ребенка;
• рекомендации врачей:
• выписка из амбулаторной карты ребенка;
• выписка из последнего лечебного учреждения;
• иные письменные рекомендации;
• подробная медицинская выписка (Выписной эпикриз, содержащий назначение вида лечения, иных медицинских предметов и услуг, в оплате которых нуждаетесь), показания к назначению, рекомендации врача о том, что ребенок нуждается именно в этом лечении (приобретении реабилитационных средств).
• Телефон, ФИО лечащего врача (который смог бы дать комментарий о состоянии нуждающегося в помощи).
• ксерокопия паспорта законных представителей (предоставляются копии всех заполненных страниц паспорта);
• если семья неполная — свидетельство о расторжении брака, свидетельство о смерти.
• копии документов, подтверждающих опеку или попечительство (если родители лишены родительских прав);
• ксерокопию пенсионного удостоверения;
• справки о доходах родителей (с работы за последние 3 месяца; по уходу с пенсионного; копия трудовой книжки (если не работает), из центра занятости (состоите или не стоите на учете).
• цветные фотографии ребенка (профессиональные или хорошего качества, крупный план, неформальный, не паспортный формат) в формате JPG (иные электронные форматы);
• документальное подтверждение стоимости запрашиваемой помощи (счет с организации, приглашение на лечение, за лекарства, реабилитационную технику и т.д.)).
• согласие на обработку персональных данных по форме Приложения № 3

4.2.3.   Для включения ребенка в Программу необходимо соблюдение следующих условий:

Для благополучателя:

• возраст ребенка на момент подачи заявления о включении в Программу не должен превышать 25 (Двадцать пять) полных лет;
• заболевание, в отношении которого подано заявление, связано с заболеванием центральной нервной системы, гематологическими, онкологическими, неврологическими заболеваниями и другие тяжелые заболевания;
• ребенок в отношении, которого подано заявление, должен быть зарегистрирован на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры;
• предлагаемый метод лечения и услуги для оплаты по заявлению входят в список финансируемых Программой методов лечения и услуг, приведенных в Приложении № 4.
• заявителем предоставлены все документы, необходимые для включения ребенка в Программу, предусмотренные Программой.

               Для заявителя:

                — Статус нуждающегося или не нуждающегося;

— Граждане РФ;

— Жители ХМАО-ЮГРЫ;

В случае если благополучатель и заявитель одно лицо (молодой человек до 25 лет страдающий тяжелыми заболеваниями), к нему требования см. пункт 4.2.2

4.2.4.   Заявление и приложенные к нему документы рассматриваются Менеджером Программы, который проверяет правильность оформления и комплектность представленного заявления и документов и, при необходимости, запрашивает у заявителя дополнительную информацию и (или) документы, необходимые для принятия решения по заявлению, обращается для получения консультаций о целесообразности применения прописанной методики лечения к Экспертам Программы. Срок рассмотрения заявления Менеджером Программы не должен превышать 7 (Семь) рабочих дней с момента предоставления заявителем полного комплекта документов, включая время консультаций с Экспертами Программы

На основании письменного обращения заявителя срок рассмотрения документов может быть продлен Менеджером Программы.

4.2.5.   По истечении срока на рассмотрение заявления Менеджер Программы принимает одно из следующих решений:

• о передаче заявления и документов Исполнительному директору Фонда  для принятия решения о включении ребенка в Программу (при выполнении всех условий, предусмотренных п. 4.2.3.);
• о возврате заявления и документов заявителю (при не предоставлении запрошенных Менеджером Программы дополнительных документов и сведений, необходимых для принятия решения по заявлению, либо при невыполнении условий участия в Программе, предусмотренных п. 4.2.3.).

4.2.6.   Решение о включении ребенка в Программу принимается Исполнительным Директором Фонда не позднее 2 (Двух) рабочих дней с момента получения заявления от Менеджера Программы. Решение Исполнительного Директора Фонда о включении ребенка в Программу оформляется письменно в виде распоряжения и направляется для исполнения Менеджеру Программы.

4.2.7. Принятие решения о включении ребенка в Программу не налагает на Фонд обязанности предоставить адресную благотворительную помощь. Решение Фонда о включении ребенка в Программу может служить основанием для начала реализации мероприятий Программы по сбору и аккумулированию пожертвований в целях предоставления адресной благотворительной помощи по конкретному обращению, заявлению, предложению о предоставлении благотворительной помощи.

4.2.8.   Если по информации, указанной в заявлении и прилагаемых к нему документах, соблюдены все условия участия ребенка в Программе (п. 4.2.3.), но бюджет Программы не располагает достаточными средствами для финансирования расходов, предусмотренных заявлением, Исполнительный директор Фонда вправе отказать заявителю во включении ребенка в Программу.

4.2.9. Исполнительный директор Фона оставляет за собой право отказать заявителю в удовлетворении заявления в следующих случаях:

• Документы являются неполными или их подлинность вызывает сомнение;
• Требуемая медицинская помощь оказывается организациями или людьми, не имеющими официального права ее оказывать;
• Экспертная медицинская комиссия фонда признает оказание помощи неэффективным (например, выбранный метод лечения или выбранное лекарство не применяется для лечения данного заболевания или в данном конкретном случае не может помочь);
• Заявитель отказывается от общения с сотрудниками фонда, не отвечает на телефонные звонки, электронные письма, не предоставляет необходимой информации, избегает встреч;
• Невозможно использовать средства по назначению (отказ от лечения со стороны нуждающегося или его законных представителей, отказ клиники, смерть нуждающегося и прочее), средства, собранные для нуждающегося на счета Фонда, расходуются на помощь другим нуждающимся на усмотрение Управляющего совета Фонда;

4.2.10. Исполнительный директор Фонда также вправе отказать заявителю в удовлетворении заявления без объяснения причин.

4.2.11. Менеджер Программы сообщает заявителю о принятом решении путем направления сообщения в письменном виде по электронной почте. Дополнительные уведомления могут быть сделаны Менеджером Программы по телефону или лично.

4.2.12. При несогласии заявителя с решением должностных лиц Фонда он вправе обратиться с мотивированной жалобой, оформленной в письменном виде к Управляющему совету Фонда. Заявитель информируется о результатах рассмотрения жалобы не позднее 10 (Десяти) рабочих дней с момента принятия решения по жалобе Общим собранием учредителей.

• Организация предоставления адресной благотворительной помощи.

• В рамках реализации Программы используются следующие формы оказания адресной благотворительной помощи детям, включенным в Программу в качестве Благополучателей:

• оплата за счет средств бюджета Программы услуг по медицинскому обследованию ребенка. Оплачивается комплекс рекомендованного ребенку обследования в Лечебных учреждениях, в том числе: лабораторные исследования, обследование на аппаратах КТ, МРТ, ПЭТ и других.

• оплата за счет средств бюджета Программы медицинских услуг по назначенному ребенку протоколу лечения. Оплачивается комплекс медицинских услуг, в том числе операции, включая расходы на приобретение расходных материалов для их проведения (шунты, импланты и другие), химиотерапия, лучевая терапия, восстановительная терапия, включая услуги реабилитационных центров, санаторно-курортное лечение в Российской Федерации.

• оплата за счет средств бюджета Программы, назначенных ребенку лечащим врачом лекарственных препаратов, оплата приобретения расходных материалов для операций, медицинской техники, изделий медицинского назначения и оборудования для лечения и (или) реабилитации.
  • На основании заключений Экспертов Программы из перечня услуг, оплачиваемых за счет средств бюджета Программы, исключаются услуги, не соответствующие задачам лечения и не являющиеся необходимыми с медицинской точки зрения.

• По общему правилу адресная благотворительная помощь в рамках настоящей Программы, предоставляется в порядке очередности (определяется по дате поданного заявления). В исключительных случаях Управляющий совет Фонда вправе принять решение о предоставлении благотворительной помощи вне очереди.

• Максимальный и минимальный размер суммы, фиксированной адресной благотворительной помощи определяется Управляющим Советом Фонда при утверждении годового бюджета (сметы) Программы, и рассчитываются исходя из анализа, прогнозирования, потребностей заявителей и финансовых возможностей Фонда на текущий финансовый год.

О варьировании:

 Нуждающимся признается заявитель, совокупный доход семьи которого не превышает среднюю заработную плату по г. Сургуту (50 000 рублей) на основании справок о доходах.

— если есть статус нуждающегося, то оплата счёта в 100% размере;

— если статус нуждающегося отсутствует, то оплата счёта в 70% размере;

— иные форс-мажорные (жизненно тяжёлые) ситуации решение об оплате и в каком размере принимает Исполнительный директор и совет учредителей фонда.

• Предоставление адресной благотворительной помощи в формах, предусмотренных п. 4.3.1. осуществляется путем перечисления по безналичному расчету необходимых сумм на соответствующие банковские счета Лечебных учреждений, поставщиков лекарственных препаратов, медицинской техники и изделий медицинского назначения в соответствии с заявлением, поступившим в Фонд. Основанием платежа является счет, выставленный перечисленными выше получателями платежа. Так же между Фондом с одной стороны и Лечебным учреждением либо поставщиком лекарственных препаратов, медицинской техники (изделий медицинского назначения) с другой стороны, может быть заключен соответствующий договор об оказании услуг (о поставке товаров).

• При изменении в сторону увеличения стоимости оказания медицинских услуг после принятия Фондом к финансированию соответствующего заявления, заявитель направляет Менеджеру Программы заявление о дополнительном финансировании, которое рассматривается им в течение 1 (Одного) рабочего дня. После принятия решения по такому заявлению Менеджер Программы передает заявление и приложенные к нему документы Управляющему Совету Фонда для принятия решения об увеличении размера предоставляемой помощи, которое рассматривается им в течение 1 (Одного) рабочего дня с момента получения.
• По итогам рассмотрения заявления об увеличении размера предоставляемой Фондом помощи, Управляющий Совет Фонда вправе принять одно из следующих решений:

• об удовлетворении заявления об увеличении размера предоставляемой за счет Бюджета Программы помощи;
• об отказе в удовлетворении заявления (если бюджет Программы не располагает достаточными средствами для финансирования дополнительных расходов, предусмотренных заявлением).

4.3.7.   О принятом решении заявитель информируется Менеджером Программы в порядке, предусмотренном п. 4.2.10.

4.4. Организация взаимодействия с Лечебными учреждениями.

4.4.1.   Менеджер Программы организует взаимодействие с Лечебными учреждениями, осуществляющими лечение заболеваний, центральной нервной системы, гематологическими, онкологическими, неврологическими заболеваниями, а также применяющими методы лечения (оказывающими медицинские услуги), предусмотренные Приложением № 2.

4.4.2.   По согласованию между Фондом и Лечебным учреждением заключается долгосрочный договор об оказании в рамках Программы медицинских услуг для Благополучателей либо отдельные договоры об оказании медицинских услуг для каждого конкретного Благополучателя. В указанные договоры должны включаться положения, обязывающие Лечебное учреждение предоставить Фонду по завершении оказания медицинских услуг, следующие документы: акт об оказании услуг, копию выписного эпикриза, калькуляцию, окончательный счет.

• Отчеты о целевом использовании пожертвований.
  • Менеджер Программы осуществляет сбор отчетности, формирование отчетов о целевом использовании предоставленных пожертвований и доведение таких отчетов до сведения жертвователей в соответствии с условиями заключенных договоров пожертвования.
  • Отчеты о целевом использовании предоставленных на реализацию Программы пожертвований дополнительно размещаются Фондом на сайте Программы в сети Интернет по адресу: http://www.dariblago.ru. Периодичность размещения отчетов составляет: один раз в месяц.

5. БЮДЖЕТ (СМЕТА) ПРОГРАММЫ

5.1.   Ежегодный плановый бюджет (смета) Программы, далее по тексту – «Бюджет» сформирован на дату утверждения Программы (Приложение № 4).

5.2.    Бюджет составляется из расчета обеспечения минимально необходимого финансирования Программы по соответствующим статьям.

5.3.    В процессе реализации Программы, с учетом количества заявок на определенный вид адресной благотворительной помощи и объема поступающих пожертвований, Бюджет может быть скорректирован в сторону увеличения либо сокращения планового объема расходов.

5.5.    Решения об изменении Бюджета, в том числе об изменении распределения сумм между статьями Бюджета, принимаются Управляющим Советом  Фонда.

5.6.    Если Благополучатель ушел из жизни до момента перечисления Фондом денежных средств, составляющих сумму благотворительной адресной помощи, собранные  на лечение денежные средства, после оплаты, медицинских услуг (лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения), оказанных (предоставленных) Благополучателю до момента его ухода из жизни, могут быть по решению Управляющего совета Фонда перераспределены в пределах соответствующих статей Бюджета на лечение других детей – Благополучателей.

5.7.  Если целевые денежные средства не были использованы в течение двух лет, они решением Управляющего совета Фонда перераспределяются в пределах соответствующих статей Бюджета на лечение других детей – Благополучателей.

5.8.    Денежные средства, которые остаются неизрасходованными по итогам завершения каждого финансового года, должны быть учтены в соответствующих статьях Бюджета на следующий финансовый год.

5.10.  Для реализации Программы Фондом используется банковский счет, реквизиты которого указаны в Приложении № 5. Использование других банковских счетов для реализации Программы не допускается.

5.11.  Срок использования денежных средств, поступивших в качестве пожертвований на реализацию Программы в период её действия не ограничен.

РАСХОДЫ НА УСТАВНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Фонд существует на основе привлечения денежных средств, от сюда следует что с каждой привлеченной суммы денежных средств фонд имеет право удержать от 10-20 % с перечисленной суммы на расчётный счёт на развитие и содержание организации.

Порядок удержания:

1. Если у заявителя имеется статус нуждающегося, то на Уставную деятельность фонд начисляет 10%, (например, если счет на лечение составляет 100 000 рублей, то собираем 110 000 рублей, из которых 10 000 рублей на нужды фонда)
2. Если у заявителя статус неимущего отсутствует, то на Уставную деятельность фонд начисляет 20% (например, если счёт на лечение составляет 100 000 рублей, то собираем 120 000 рублей, из которых 20 000 рублей на нужды фонда)
3. В исключительных случаях, по решению Управляющего совета сумма может не удерживаться.

5.12.  Расходы, связанные с управлением Программой, оплачиваются за счет средств Бюджета Программы.

6. СРОК РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ

6.1.      Общий срок реализации Программы составляет 5 (Пять) лет с момента принятия решения общим собранием Совета Учредителей Фонда об утверждении Программы.

• По решению Совета Учредителей Фонда срок реализации Программы может быть продлен.

• По решению Совета Учредителей Фонда реализация Программы может быть прекращена досрочно.

7. ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В ПРОГРАММУ

• По решению Совета Учредителей Фонда в Программу могут быть внесены изменения и (или) дополнения. При значительном количестве изменений и (или) дополнений Программа утверждается Совета Учредителей Фонда в новой редакции.
• Изменения и дополнения в Программу (новая редакция Программы) вступают в силу с даты, указанной в решении об их утверждении либо с момента их утверждения Общим собранием Совета Учредителей Фонда.
• Изменения и дополнения в Программу не имеют обратной силы, то есть не распространяются на правоотношения участников Программы, возникшие до вступления в силу таких изменений (дополнений).
• Сведения об изменении (дополнении) Программы, включая текст изменений либо дополнений (или текст Программы в новой редакции) публикуются на официальном сайте Фонда в сети Интернет по адресу http://www.dariblago.ru, а также доводятся до сведения заинтересованных лиц иными способами по усмотрению органов и должностных лиц Фонда, управляющих Программой.

Исполнительный директор                                                                                   С.В. Благородов

Приложение № 1

к Благотворительной программе

«Адресная благотворительная помощь детям и молодёжи с тяжёлыми заболеваниями»

Заявление о предоставлении адресной благотворительной помощи

прошу предоставить адресную благотворительную помощь для моего:

сына                                                                дочери                                                           подопечного (-ой)

в рамках благотворительной программы «Адресная благотворительная помощь детям и молодёжи с тяжёлыми заболеваниями » для:

оплаты обследования                        оплаты лечения;                         оплаты приобретения лекарственных препаратов, расходных материалов для проведения операций, медицинской техники, изделий медицинского назначения, оборудования для проведения лечения и реабилитации;

К настоящему Заявлению прилагаю следующие документы:

Для связи со мной прошу использовать следующие контактные данные:

Настоящим подтверждаю, что

1. Предоставленные мной в качестве приложений к настоящему заявлению документы содержат достоверную информацию.
2. В случае принятия положительного решения о предоставлении адресной благотворительной помощи на лечение и реабилитацию моего ребенка даю разрешение на использование и публикацию (без ограничения по количеству повторов и срокам использования и размещения публикаций) фотоматериалов и иных материалов о моем ребенке, в том числе подтверждающих состояние его здоровья и прохождение ребенком лечения, как РБФ «Благо дарю», так и третьими лицами.
3. При необходимости готов(а) принимать участие в мероприятиях, направленных на сбор пожертвований на лечение ребенка и реабилитацию, либо проводимых в целях подтверждения информации о прохождении лечения ребенком, через полгода и год после оказания помощи готов(а) сообщить о состоянии ребенка и выслать фото ребенка.

Приложение № 2

к Благотворительной программе

«Адресная благотворительная помощь детям и молодёжи с тяжёлыми заболеваниями»

СПИСОК

методов лечения и медицинских услуг, финансируемых за счет средств бюджета Программы

1. Хирургическое лечение
2. Лучевая терапия
3. Химиотерапия
4. Химиолучевая терапия
5. Гормональная терапия
6. Пребывание ребенка в медицинском учреждении (койко-дни)
7. Комплекс рекомендованных обследований
8. Комплекс рекомендованных реабилитационных процедур

Приложение № 3

к Благотворительной программе

«Адресная благотворительная помощь детям и молодёжи с тяжёлыми заболеваниями»

Согласие на обработку персональных данных

являясь законным представителем ( отец  мать  опекун  попечитель) своего

несовершеннолетнего  сына  дочери  подопечного, далее по тексту «Ребенок»:

в соответствии  со  ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О защите персональных данных» даю свое согласие Региональному благотворительному фонду помощи детям и молодёжи с тяжёлыми заболеваниями «Благо Дарю»  на обработку любым способом, предусмотренным вышеуказанным законом, моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи, а именно: фамилия, имя, отчество, адрес регистрации и фактического места проживания, телефона, место рождения,  даты, месяца и года рождения, гражданства, данные документа удостоверяющего личность, ИНН, номера страхового пенсионного удостоверения, СНИЛС, медицинского диагноза, полного анамнеза, состояния здоровья, иной медицинской информации, содержащейся в документах предоставляемых в Фонд,  образования, профессии, фактах биографии, сведения о личных качествах, сведения о социальном положении семьи, фото- и видеоизображения, изображения рисунков и иных творческих работ ребенка и иных данных и документов, предусмотренных действующим законодательством. Дополнительно даю согласие на размещение указанных данных в СМИ, на сайте Фонда в сети Интернет (www.dariblago.ru), на страницах Фонда в социальных сетях, в выпускаемых Фондом или при его поддержке печатных материалах (объявлениях, буклетах и т.п.).

Целью обработки Фондом персональных данных является:

• осуществление благотворительной деятельности, направленной на оказание материальной и иной поддержки Ребенка;
• организации сбора денежных средств  для оплаты лечения Ребенка, закупке и предоставлении медицинского оборудования, лекарственных средств и предоставлении иной благотворительной помощи Ребенку;
• координации оказания медицинской помощи с лечебными учреждениями и иными третьими лицами (в процессе обработки Фонд имеет право передавать Персональные данные третьим лицам, если это необходимо для достижения целей обработки и при условии соблюдения такими третьими лицами конфиденциальности и безопасности Персональных данных);
• составления и распространения отчетов об использовании пожертвований, а также для ведения документооборота Фондом.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение 75 лет (для соблюдения требований Федерального закона от 22.10.2004г. №125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации).

Настоящее согласие может быть отозвано в любой момент путем направления Фонду соответствующего письменного заявления по адресу: 628416, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, г. Сургут, ул. Декабристов, д.15.,с копией на электронную почту dariblago@yandex.ru, pr.blago@yandex.ru.

В случае отзыва настоящего согласия Фонд обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить их в срок, не превышающий 14 рабочих дней с даты поступления заявления об отзыве.

Окончание срока действия настоящего согласия означает запрет на обработку и использование персональных данных, в том числе для публикаций, начиная с даты прекращения действия согласия, но не распространяется на публикации уже размещенные Региональным благотворительным фондом помощи детям и молодёжи с тяжёлыми заболеваниями «Благо Дарю» до даты прекращения действия Согласия.

Приложение № 4

к Благотворительной программе

«Адресная благотворительная помощь детям и молодёжи с тяжёлыми заболеваниями»

ЕЖЕГОДНЫЙ ПЛАНОВЫЙ БЮДЖЕТ ПРОГРАММЫ

Приложение № 5

к Благотворительной программе

«Адресная благотворительная помощь детям и молодёжи с тяжёлыми заболеваниями»

Приложение №6

Памятка для заявителя.

-Если заявитель отказывается от общения с сотрудниками фонда, не отвечает на телефонные звонки, электронные письма, не предоставляет необходимой информации, избегает встреч;

-Если невозможно использовать средства по назначению (отказ от лечения со стороны нуждающегося или его законных представителей, отказ клиники, смерть нуждающегося и прочее), средства, собранные для нуждающегося на счета Фонда, расходуются на помощь другим нуждающимся на усмотрение Управляющего совета Фонда;

-При несогласии заявителя с решением должностных лиц Фонда он вправе обратиться с мотивированной жалобой, оформленной в письменном виде к Управляющему совету Фонда. Заявитель информируется о результатах рассмотрения жалобы не позднее 10 (Десяти) рабочих дней с момента принятия решения по жалобе Общим собранием учредителей.

-Если целевые денежные средства не были использованы в течение двух лет, они решением Управляющего совета Фонда перераспределяются в пределах соответствующих статей Бюджета на лечение других детей – Благополучателей.

— Родители обязаны предоставить отчёт о лечении и о целевом использовании денежных средств. В отчёт входит:

1) финансовые закрывающие документы;

2) фото и видео;

3) отзыв;

4) при необходимости подготовить от себя благодарственное письмо партнёру.

С памяткой ознакомлен с условиями согласен

_________/__________/__________/                                                                          дата                   подпись               расшифровка

Загрузка...

Слишком долго?

Перезагрузить документ

| Открыть в новой вкладке

Скачать [420.55 KB]

Загрузка...

Слишком долго?

Перезагрузить документ

| Открыть в новой вкладке

Скачать [6.51 MB]